EMG · Ponction lombaire · Toxine botulique
EMG, ponction lombaire, toxine : chaque acte a son risque. Un acte absent de la définition d’activité de votre RCP peut ne pas être couvert.
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Le principe
C’est la règle la plus simple du contrat de responsabilité médicale, et la plus souvent négligée.
L’EMG
L’EMG de détection à l’aiguille saigne peu. Dans la principale série publiée (Mayo Clinic, Muscle & Nerve, 2008), environ 35 % des patients étaient sous anticoagulant ou antiagrégant, sans aucun hématome cliniquement significatif.
L’hémorragie asymptomatique y est estimée autour de 1 %. Une autre série ne rapporte aucun pneumothorax sur 24 718 procédures en quatorze ans.
Le pneumothorax reste pourtant la complication grave décrite, avec des aiguilles en muscles thoraciques, paravertébraux, diaphragmatiques ou serratus. Rare mais sérieux : à mentionner dans l’information préalable.
Parmi les treize déclarations de neurologues en 2024 figure une erreur de latéralité sur un compte rendu d’EMG : le mauvais côté a été traité.
Le risque de l’EMG n’est pas seulement dans l’aiguille. Il est dans ce qui est écrit ensuite, et dans les décisions que ce compte rendu déclenche.
Sur le geste : notez le traitement anticoagulant en cours et l’information donnée, surtout avant un abord thoracique ou paravertébral.
Sur le compte rendu : relisez toujours la latéralité et la concordance entre le texte et les tracés. C’est l’erreur la moins excusable en expertise, et la plus simple à éviter.
L’information
En neurologie, l’annonce porte souvent sur un pronostic grave et irréversible. Le droit y est particulièrement exigeant.
Une patiente en âge de procréer mise sous antiépileptique tératogène sans attestation cosignée. Un patient sous natalizumab non informé du risque de LEMP. Une injection de toxine sans mention du risque de dysphagie.
Dans chaque cas, le défaut d’information est reprochable indépendamment de la qualité du geste ou de la prescription.
L’information porte sur les examens et traitements proposés, leur utilité, leur urgence, leurs conséquences, leurs risques, les alternatives et les conséquences d’un refus.
Le texte est clair : « En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. »
Ce renversement de la preuve date de l’arrêt Hédreul (Cass. 1re civ., 25 février 1997, n° 94-19.685) : c’est au médecin de prouver qu’il a informé, pas au patient de prouver le contraire.
La Cour de cassation a ensuite consacré le préjudice d’impréparation (1re civ., 23 janvier 2019, n° 18-10.706). Ne pas informer d’un risque fréquent ou grave cause un préjudice moral à part, réparable dès que ce risque se réalise, même sans aucune faute technique.
Vos actes de neurologue
EMG, ponction lombaire, toxine botulique : une définition d’activité qui couvre ce que vous pratiquez vraiment.
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Ce qui protège en expertise
Ce qui expose
Le syndrome post-ponction lombaire (céphalées posturales) touche 15 à 40 % des ponctions diagnostiques. Il apparaît dans les 48 heures chez deux tiers des patients, dans les trois jours chez 90 %.
Bénin le plus souvent, il est assez fréquent pour figurer dans l’information préalable. Un risque fréquent non annoncé ouvre à lui seul un préjudice d’impréparation.
Les complications graves (hématome sous-dural, thrombose veineuse cérébrale) sont exceptionnelles. Le risque majeur reste l’engagement cérébral chez un patient en hypertension intracrânienne.
Selon le Collège des enseignants de neurologie, tout signe de localisation, toute crise épileptique et toute suspicion d’hypertension intracrânienne imposent une imagerie cérébrale avant la ponction.
En expertise, l’absence d’imagerie devant l’un de ces signes est le manquement le plus directement reprochable, parce que la règle est écrite et connue.
Toxine botulique
La toxine botulique prend une place croissante en neurologie : blépharospasme, spasme hémifacial, dystonie cervicale, spasticité, migraine chronique.
Le résumé des caractéristiques du produit et l’ANSM décrivent des effets liés à la diffusion de la toxine à distance du site, avec de très rares décès, parfois après une dysphagie, une pneumopathie d’inhalation ou une asthénie importante.
Les patients avec des troubles neurologiques, surtout de la déglutition, sont plus à risque. La prescription est réservée aux spécialistes expérimentés, en milieu hospitalier ou spécialisé.
Le contentieux ne porte pas sur l’effet connu lui-même, mais sur son annonce préalable. Un risque grave décrit dans le résumé du produit et non expliqué au patient est un manquement au devoir d’information, indemnisable même sans faute technique.
Tracez dose, site, effets possibles et conduite à tenir.
Prescriptions
En neurologie, l’ordonnance est un acte à risque autant que le geste, et le cadre réglementaire y est devenu très contraignant.
Le dossier du valproate de sodium a conduit à créer un dispositif d’indemnisation géré par l’ONIAM : article 150 de la loi de finances pour 2017 et décret n° 2017-810 du 5 mai 2017, en vigueur depuis le 1er juin 2017.
Selon son rapport d’activité 2025, il a reçu 4 282 demandes, pour 148,8 M€ d’offres et 122,7 M€ versés.
Une étude EPI-PHARE (ANSM et CNAM) publiée le 6 novembre 2025 pointe aussi l’exposition paternelle. Sur 2,8 millions d’enfants nés entre 2010 et 2015, 4 773 avaient un père traité par valproate pendant la spermatogenèse. 583 présentaient un trouble neurodéveloppemental, avec un risque de trouble du développement intellectuel doublé.
Le topiramate suit la même voie : prescription initiale annuelle par le neurologue ou le pédiatre, étendue au médecin de la douleur pour la migraine depuis le 6 janvier 2025, et attestation annuelle. La carbamazépine est aussi concernée.
Pour le natalizumab, le guide de l’ANSM retient trois facteurs de risque de LEMP : les anticorps anti-virus JC, la durée de traitement (surtout au-delà de deux ans) et un immunosuppresseur antérieur.
Chez les patients anti-JCV négatifs, l’incidence est estimée à 0,1 pour 1 000. Un algorithme de stratification (sérologie, index d’anticorps, durée) doit être appliqué et tracé.
Les autres traitements de fond ont leurs surveillances : cardiaque et ophtalmologique sous modulateur S1P, immunoglobulines sous anti-CD20. Tous font l’objet d’un plan de gestion des risques.
Dans ces dossiers, la faute reprochée est presque toujours documentaire : une attestation non cosignée, une sérologie JCV non refaite, un bilan de surveillance non planifié.
La RCP couvre la conséquence, mais c’est la traçabilité qui décide de l’issue de l’expertise.
| Obligation | Contenu | Depuis |
|---|---|---|
| Attestation annuelle d’information partagée | Remplace le formulaire d’accord de soins pour les filles, adolescentes et femmes en âge de procréer ; cosignée médecin / patiente | 6 janvier 2025 |
| Extension aux hommes et adolescents | Initiation réservée au neurologue, au psychiatre ou au pédiatre ; attestation annuelle cosignée | 6 janvier 2025 |
| Mise en conformité des patients déjà traités | Régularisation des hommes et adolescents sous traitement | 30 juin 2025 |
| Délivrance en pharmacie | Conditionnée à la présentation de l’attestation cosignée accompagnant l’ordonnance | 6 janvier 2025 |
Conditions de prescription et de délivrance du valproate et de ses dérivés (ANSM). Un pictogramme « grossesse / danger » figure sur les conditionnements.
Questions fréquentes
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